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1.AutovetturaAuto con PedanaAmbulanza

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8. Sedia a rotelle: Non NecessariaPropriaAVVIS
9. Ossigeno: NOSI
10. Consenso al contatto tramite messaggistica istantanea (es: Whatsapp)
sino

11. Dati di chi prenota (se diverso dall'assisitito)

Cognome Nome

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12. Consenso al contatto tramite messaggistica istantanea (es: Whatsapp)
sino
13. Motivo della richiesta
1 Visita specialistica2 Controllo3 Terapia continuativa4 Ricovero programmato5 Dimissione autorizzata6 Dimissione volontaria7 Altro

14. Indirizzo di partenza
CasaOspedaleStruttura
15. Indirizzo di destinazione
CasaOspedaleStruttura
16. Durata approssimativa della visita*
meno di 2 ore2-3 ore3-5 orepiù di 5 ore
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